La stipsi è particolarmente diffusa nel mondo occidentale, con un’incidenza percentuale negli adulti che varia dal 12 al 19%. Consiste nella difficoltà di espellere le feci con un’alterata quantità, qualità e frequenza delle evacuazioni. Può avere diverse cause ma nella maggior parte dei casi è legata alla non corretta alimentazione e a uno stile di vita poco sano. Una corretta alimentazione si ottiene, infatti, equilibrando l’apporto di acqua con quello di fibre (frutta e verdura). Il giusto equilibrio è fondamentale e, in tal senso, urine chiare e feci morbide rappresentano l’espressione ideale di una corretta alimentazione.
La stipsi può essere inoltre colica, ossia causata da un rallentato transito intestinale delle feci, fino a raggiungere un quadro di inerzia colica, orettale, cioè determinata da alterazioni anatomiche del retto (rettocele e invaginazione rettorettale) oppure può essere causata da alterazioni funzionali dell’apparato sfinteriale anorettale, come il mancato rilasciamento del muscolo puborettale. In questo caso le feci hanno un normale transito colico e quindi prenderemo in esame prevalentemente la difficoltà della defecazione (sindrome da ostruita defecazione).

Diagnostica clinica
I pazienti affetti da stipsi presentano difficoltà a espellere il bolo fecale, che si traduce in un aumento del tempo delle singole evacuazioni (oltre 15 min), nella necessità di fare grandi sforzi per effettuarle, nella sensazione di non essersi liberati completamente delle feci (spesso molto dure), nella necessità di effettuare manovre digitali per evacuare e in una riduzione della frequenza delle evacuazioni stesse. Per poter effettuare la diagnosi di stipsi è necessario che siano presenti due o più dei seguenti sintomi defecatori negli ultimi 3 mesi, con inizio della sintomatologia almeno 6 mesi prima della diagnosi:

• - ponzamenti prolungati (25%);
• - feci dure o bernoccolute (25%);
• - sensazione di incompleta evacuazione (25%);
• - sensazione di ostruzione/blocco anorettale (25%);
• - manovre manuali (per esempio, digitale, supporto del Pavimento Pelvico) (25%);
• - meno di tre defecazioni la settimana.

L’anamnesi, come per l’incontinenza, assume un’importanza notevole ed è lo strumento attraverso il quale è possibile confermare i criteri diagnostici elencati in precedenza.
Per valutare la consistenza delle feci si terrà conto della scala Bristol. L’esame clinico è sostanzialmente sovrapponibile a quello per l’incontinenza e va effettuato, per l’uomo in posizione di Sims, per la donna preferibilmente in posizione litotomica. All’ispezione potranno essere evidenti le cicatrici di pregressi interventi, eventuali prolassi emorroidari esterni e, dopo il ponzamento, i segni di un prolasso rettale, anche esterno e del perineo discendente.
L’orifizio anale è situato, normalmente, 2-3 cm al di sopra della linea passante per le tuberosità ischiatiche. Se a riposo si trova allo stesso livello della linea stessa o, sotto sforzo, addirittura la supera di 1 cm, si può dedurre un abbassamento anormale del piano perineale. All’esplorazione rettale, si valuta innanzitutto, durante il ponzamento, il corretto rilasciamento del muscolo puborettale. Inoltre, si può valutare la contrazione sfinteriale, ponendo attenzione all’eventuale utilizzo dei muscoli agonisti (glutei e adduttori) o antagonisti (i muscoli addominali) come descritto nell’esame clinico dell’incontinenza. Anche per la stipsi la presenza di tali dissinergie rappresenta l’indice di un’incapacità di selezionare adeguatamente i muscoli deputati alla realizzazione dell’atto richiesto.
È opportuno proseguire la valutazione clinica, eseguendo il test del pubococcigeo, constatando la presenza del riflesso di difesa perineale ed eseguendo sempre un attento esame posturale. Infatti un’iperlordosi può modificare l’orientamento del promontorio sacrale, l’angolo anorettale e il tono del puborettale con conseguenti effetti sulla defecazione. Attraverso questo esame clinico, si ottiene, quindi, la valutazione del corretto sincronismo tra il retto e l’ano, ma anche la valutazione delle dinamiche muscolari tra torace, addome e perineo.
La riabilitazione del Pavimento Pelvico assume notevole importanza per ripristinare queste dinamiche muscolari, quando sono alterate, ma è richiesto anche un trattamento chirurgico associato quando sono presenti alterazioni anatomiche con notevole impatto clinico.

Diagnostica di laboratorio e strumentale
Anche nella stipsi la diagnostica di laboratorio non fornisce dati significativi.
È necessario eseguire in tutti i pazienti una rettosigmoidoscopia, o meglio ancora una pancolonscopia, al fine di escludere la presenza di neoplasie rettali, proctiti o patologie coliche prossimali.
La defecografia dinamica valuta le modificazioni del Pavimento Pelvico e dell’anoretto durante la defecazione. I reperti che si possono evidenziare in un defecogramma patologico sono il rettocele anteriore, i prolassi mucosi, l’intussuscezione rettorettale, l’enterocele, la mobilità abnorme del Pavimento Pelvico, la contrazione paradossa del puborettale. La manometria anorettale consente la valutazione funzionale dell’apparato sfinteriale e dei riflessi. Questa indagine è in grado di fornire informazioni essenziali su alcuni meccanismi rettoanali che sono alla base della defecazione ostruita, quali l’ipertonia del canale anale, l’assenza o l’alterazione del riflesso rettoanale inibitorio, la ridotta sensibilità rettale, l’aumento della compliance rettale, l’alterata coordinazione motoria rettoanale nella defecazione simulata.
L’ecografia transanale a 360° trova indicazione solo nei casi di sospetta lesione degli sfinteri anali (incontinenza fecale associata) e nello studio della morfologia del canale anale in pazienti con sospetto prolasso rettale.
L’ecografia perineale dinamica è invece una nuova tecnica non invasiva sorprendentemente utile per lo studio dell’anatomia del Pavimento Pelvico e del perineo nelle donne, che unisce l’elevata risoluzione spaziale e la possibilità di seguire le immagini al monitor in tempo reale con ovvi positivi risvolti funzionali; essa fornisce così una chiara definizione del canale anale e degli sfinteri, della fionda del puborettale, dell’uretra, della base della vescica e della cupola vaginale, sia a riposo sia durante il ponzamento. Questa metodica consente quindi una visualizzazione globale del compartimento anteriore medio e posteriore, che costituiscono l’intero Pavimento Pelvico, assicurandone una valutazione non invasiva delle disfunzioni. Essa è inoltre ben tollerata dalla paziente e ha il vantaggio di fornire una considerazione dinamica delle complesse interazioni del Pavimento Pelvico e dei visceri in esso contenuti durante l’evacuazione. Evita anche i problemi legati all’esposizione prolungata alle radiazioni e la necessità di opacizzare molti organi per creare contrasto tra i visceri e il Pavimento Pelvico, come accade durante la defecografia. Analogamente alla risonanza magnetica dinamica, consente un’accurata valutazione dell’enterocele, del rettocele, del peritoneocele, dell’intussuscezione rettoanale, pur non necessitando di complesse strutture computerizzate. La larga disponibilità di apparecchiature ecografiche, la facilità nel training e il suo minimo costo, conferiscono a questa metodica grandi potenzialità per la valutazione clinica dei pazienti con disturbi del Pavimento Pelvico.