Gli ascessi e le fistole anali sono tra le più comuni patologie proctologiche e rappresentano fasi diverse della stessa infezione a carico delle ghiandole anali di Hermann e Desfosses: l'ascesso ne costituisce la fase acuta e le fistole quella cronica, essendo quest'ultima l'evoluzione della prima. Sono patologie che col-piscono prevalentemente il sesso maschile con un rapporto di 2:1 e hanno maggiore incidenza fra la terza e la quinta decade di vita.Talvolta rappresentano il sintomo o la complicanza di una malattia infiammatoria cronica intestinale. A partire dall'infezione ghiandolare origina l'ascesso, che si estrinse-ca, all'inizio, quasi sempre tra gli sfinteri anali (ascesso intersfinterico) e successivamente può localizzarsi nella fossa ischiorettale e nello spazio pelvirettale, raramente può drenarsi nel retto o nella vagina e, più frequentemente, all'esterno sulla cute (orifizio fistoloso ester-no). E' proprio in base al loro decorso e al rapporto che le fistole contraggono con gli sfinteri anali che distinguiamo:

• - fistole intersfinteriche (60% dei casi);
• - fistole transfinteriche (35%);
• - fistole soprasfinteriche (4%);
• - fistole extrasfinteriche (1%);
• - fistole o ragadi superficiali (molto rare).

in alcuni casi le fistole hanno un decorso curvilineo nella semicirconferenza posteriore del canale anale (dette a ferro di cavallo).

Diagnostica clinica
Quando l’ascesso va formandosi in sede intersfinterica, la sintomatologia appare molto sfumata e di difficile interpretazione (modesto dolore e saltuari piccole perdite di sangue rosso vivo per via anale). È nella sua localizzazione perianale o ischiorettale che compare una tumefazione iperemica di varia grandezza, fortemente dolente, a cui può associarsi la comparsa di febbre. Nel caso in cui l’ascesso invece sia drenato all’esterno attraverso un tramite fistoloso, la sintomatologia algica può essere meno intensa, ma può comparire una cospicua secrezione purulenta, fonte di irritazione e quindi prurito con bruciore anale e perianale.

La posizione del paziente da preferire per l’esame clinico è quella laterale sinistra (posizione di Sims). All’ispezione sarà opportuno ricercare la presenza di una tumefazione iperemica in regione perianale in caso di ascesso o la presenza di un orifizio fistoloso con eventuale secrezione sieropurulenta nel caso di una fistola perianale. In quest’ultima evenienza è opportuno notare l’eventuale presenza di una dermatite perianale, legata all’azione irritativa delle secrezioni.
Alla palpazione della regione perianale, l’ascesso individuato potrà rivelarsi più o meno voluminoso e di solito estremamente dolente, mentre l’orifizio fistoloso potrà apparire inizialmente come un semplice indurimento della regione, ma in seguito a una maggiore pressione, potrà manifestarsi con secrezioni purulente. All’esame digitale del retto (vedi sopra quanto detto per le emorroidi) è importante individuare l’orifizio interno con l’aiuto di uno specillo (FIGURA) e il tramite fistoloso primario, cercando di comprenderne il rapporto con gli sfinteri (tramite intersfinterico, transfinterico, sovrasfinterico), i tramiti secondari, se presenti, e l’eventuale raccolta ascessuale ischiorettale (più frequente) o pelvirettale, eventualmente avvalendosi anche della palpazione bidigitale.
L’orifizio interno di una fistola si presenta come una zona rilevata, di consistenza dura, localizzata a circa 1-2 cm dalla rima anale, in genere lungo la linea mediana. L’ascesso si presenta come una tumefazione rotondeggiante, dolente, nella maggior parte dei casi a sede posteriore lungo la linea mediana, a distanza variabile dalla rima anale; in rapporto alla sede, si distingue l’ascesso intersfinterico alto, basso o ischiorettale o pelvirettale.

Diagnostica di laboratorio e strumentale
L’esame emocromocitometrico potrà rivelare una leucocitosi con neutrofilia negli ascessi acuti, insieme a un innalzamento degli indici di flogosi (proteina C reattiva, velocità di eritrosedimentazione). Questo quadro di laboratorio appare molto più sfumato nelle forme croniche.
L’anoscopia, insieme all’esame digitale del retto, consente di individuare le tumefazioni presenti nel canale anale, nonché la presenza degli orifizi interni delle fistole. Molto indicativa durante l’anoscopia può essere l’evidenza di una secrezione purulenta all’interno del canale anale, quando l’orifizio interno non risulta evidenziabile.
L’ecografia transanale è fondamentale nella diagnosi, soprattutto nella corretta classificazione degli ascessi e delle fistole anali e perianali. Questa metodica impiega gli ultrasuoni, è di facile esecuzione ed è abbastanza ben tollerata dai pazienti. Essa viene eseguita introducendo per via endoanale una sonda radiale (circolare) che ha una frequenza compresa tra i 5 e 10 MHz mentre il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro. L’obiettivo fondamentale dell’esame è l’individuazione dell’orifizio fistoloso interno, del tramite primario e dei rapporti che esso contrae con gli sfinteri, interno ed esterno, consentendo la corretta classificazione della fistola. L’identificazione dell’orifizio interno della fistola appare come un’interruzione focale dello sfintere interno. L’accuratezza dell’esame ecografico può essere migliorata con l’impiego di una soluzione fisiologica o di perossido di idrogeno, aumentando la sensibilità nell’identificazione del tramite fistoloso. Il limite dell’ecografia transanale è talvolta rappresentato dalla difficoltà di differenziare, nei pazienti già operati, il tessuto infiammatorio da quello cicatriziale, perché entrambi appaiono come strutture ipoecogene. Normalmente, sia per l’individuazione sia per la classificazione degli ascessi e delle fistole anali e perianali, l’ecografia transanale è la metodica diagnostica di elezione. Nel caso, però, di fistole particolarmente complesse o recidive può essere utile il ricorso alla risonanza magnetica perineale e alla colonscopia per escludere la presenza di malattie infiammatorie croniche intestinali, delle quali le fistole multiple e recidive possono essere talvolta l’espressione clinica.