La defecazione ostruita è un sintomo comune nelle donne, e rappresenta circa un terzo delle cause della stipsi funzionale (le altre due sono legate ad un rallentato transito o ad una stipsi predominante in pz con colon irritabile). Alterazioni anatomiche e funzionali sono state associate a questa sindrome come rettocele, intussuscezione rettorettale e retto-anale, dissinergia pelviperineale (es. anismo), colpocele (legato ad una compressione sulla parete rettale del prolasso uterino). Queste condizioni determinano una molteplicità di sintomi pelvi perineali e spesso questi non sono ben correlati con le alterazioni anatomiche documentate. É importante perciò valutare l'intera anatomia e funzione del piano perineale, anche quando i sintomi predominanti sembrano suggerire una patologia correlata ad una specifica regione. Attualmente, in questo senso un ruolo diagnostico è dato alla defecografia dinamica e alla defeco RMN. La defecografia richiede un opacizzazione multiorgano con bario (piccolo intestino, vagina ed eventualmente vescica) e l'esposizione a radiazioni ionizzanti per ben visualizzare l'interazione dell'evacuazione rettale con gli altri visceri pelvici e la loro presunta relazione con la muscolatura del Pavimento Pelvico. La defeco MRI, sebbene fornisce immagini di alta risoluzione delle strutture pelviche, è costosa, non facilmente disponibile, e richiede manovre da eseguire in posizioni non fisiologiche.
L'ecografia perineale dinamica, è invece una tecnica nuova, non invasiva, capace di ben valutare l'anatomia della pelvi e del perineo con una chiara definizione del canale anale, degli sfinteri, della fionda del puborettale, dell'uretra, della base vescicale, della volta vaginale, sia a riposo che in ponzamento. Il suo vantaggio e legato ad una valutazione che è praticata in condizioni fisiologiche, senza cioè l'introduzione di una sonda intra-anale.
Un uso recente di questa tecnica è stata riportata da Kleinubing (1), l’autore usa una sonda di 5 MHz in posizione dorsale per immagini statiche (Transperineal ultasound TP) senza utilizzare gel acustico né in vagina nè nel retto. L’ecografia transperineale dinamica (Dinamic -Transperineal US)(2) invece, consente di visualizzare l’interazione del piano perineale con i visceri, sia a riposo che in ponzamento, nei pazienti con disordini anorettali, garantendo più informazioni di un eco perineale statica o di una defecografia standard. Questa tecnica descritta, non utilizzando sonde transvaginali, o palloni transintroitali, sembra essere la meno invasiva e quella che meno provoca distorsione dei tessuti perineali e pelvici.

Studi che comparano la defecografia con l’ecografia transperineale in donne con disordini defecatori dimostrano una scarsa correlazione tra le metodiche, anche se quando l’ecografia evidenzia il rettocele o l’intussuscezione rettale c'è un’elevata probabilità che la diagnosi sia confermata dalla defecografia. Delle due tecniche va anche considerato che l’eco perineale è eseguita in posizione supina e quindi c’è un’anormalità nel far eseguire la manovra di Valsava, a differenza della defecografia che è eseguita in posizione seduta e in ambiente più confortevole, anche se per la defeco, la cooperazione del paziente è fondamentale, ed è stato sostenuto che con essa è improbabile riprodurre un evacuazione normale a causa di stress e imbarazzo (3).
Negli ultimi due decenni, la defecografia è stata la tecnica diagnostica standard per patologie quali il rettocele, l’enterocele, l’anismo e il perineo discendente, dimostrandosi buona, validità e riproducibile. D'altra parte alcuni autori l’hanno criticata, considerandola di scarsa rilevanza clinica e non rappresentativa della defecazione fisiologica. L’ecografia, descritta come un metodo diagnostico in questo settore nel 1992, è chiaramente diventata sempre più popolare per la valutazione di questi disordini anche per l’ottima accettazione della metodica da parte dei pazienti.
La natura non invasiva e il basso costo della tecnica consente sia la valutazione della prevalenza di queste anomalie morfologiche in donne asintomatiche che la valutazione della riproducibilità dei risultati, argomenti di ricerca che sono di difficile approccio con la defecografia a causa della sua natura invasiva (3,4).
Una maggiore accettazione dei pazienti. consentirà anche una più facile valutazione post-operatoria dei risultati chirurgici e aiuterà nella valutazione di nuove procedure.
Alcuni autori (5) hanno valutato il livello di concordanza tra la defecografia dinamica e l’ecografia tranperineale dinamica in un gruppo di pazienti con disordini defeca tori, mettendo a confronto le valutazioni e le misurazioni utilizzando entrambe le tecniche.
Per quel che concerne la DPT-US gli autori l’hanno eseguita introducendo nel retto, mediante un catetere ed un siringone Luer, 50 ml di gel acustico, analogamente introdotto anche in vagina; è stato inoltre ingerito dai pazienti un’ora prima della procedura 50 ml di Gastrografin diluito con acqua. Le immagini sono state ottenute a riposo e durante il ponza mento valutando il pube, l'uretra, la vescica, la vagina, l’ano, il retto distale ed il pubo-rettale.
Gli Autori concludono dicendo che la DTP-US fornisce una completa visualizzazione statica e dinamica del Pavimento Pelvico e sembra essere sovrapponibile rispetto alla defecografia standard nella diagnosi di rettocele, intussuscezione rettoanale nel prolasso rettale con una elevata sensibilità e specificità per ogni diagnosi; questi risultati devono essere letti con cautela ma la sua ampia disponibilità, la sua relativa facilità di esecuzione e il suo costo minimo ( circa la metà della Defecografia standard) suggeriscono un posto per ulteriori valutazioni prospettiche di questa nuova tecnica in specifici sottogruppi di pazienti con disfunzioni del Pavimento Pelvico.
Nel nostro studio (6) dei 92 patienti (mean age 51.3 ± 11 years; range 21-71) con sintomi da defecazione ostruita (sforzo eccessivo alla defecazione, senso di evacuazione incompleta, necessità di digitare, uso di lassativi), 77 erano donne (83%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esplorazione digitale, a proctoscopia e ad ecografia endoanale, tutte le donne anche ad ecogafia endovaginale; 41 (44%) dei pazienti sono stati sottoposti ad ecografia perineale dinamica.
L’esame è stato eseguito in posizione dorsale ginecologica; l’immagine trasversale è ottenuta posizionando la sonda sul perineo, tra l’ano e l’introitus vaginale; inclinando la sonda si visualizzano progressivamente i piani muscolari circolari che costituiscono il canale anale. Il canale anale può essere visualizzato anche secondo un piano longitudinale. Una volta visualizzate le strutture sfinteriali sul piano trasversale si esegue una rotazione della sonda di 90° che consente la visualizzazione dell’intero canale anale e della fionda del pubo-rettale dietro al retto all’altezza della giunzione ano-rettale. Attraverso questa scansione è possibile valutare i movimenti della fionda del pubo-rettale in ponzamento o in contrazione effettuando delle misurazioni. Il puntatore ecografico (la classica X) viene posto sul bordo anteriore del muscolo pubo-rettale; successivamente il paziente viene invitato a contrarre l’ano o a ponzare, provocando movimenti anteriori o posteriori del muscolo; l’immagine viene a questo punto immobilizzata e si posiziona l’altro puntatore. La misurazione così eseguita (considerando la distanza tra il marcatore a riposo e quello dopo contrazione o tra quello a riposo e quello dopo ponzamento, anismo quando questa distanza era inferiore ad 1mm) ci dà idea del displacement antero-posteriore del muscolo pubo-rettale, espressione secondo Roche di disordine funzionale del Pavimento Pelvico (anismo) (4).
L’intussuscezione retto-rettale e retto-anale, così come il prolasso mucoso del retto, è visualizzabile come un area iperecogena, durante il ponzamento a livello del ring ano-rettale, o appena al di sotto, e talvolta circondato da uno o due ring ipoecogeni che rappresentano la muscolatura del retto intussuscepta.

Table 1. Absence of relaxation of puborectalis muscle on straining (anismus), rectal Internal mucosal prolapse and internal sphincter’s hypertrophy by using ano-vaginal-dynamic perineal US in patients with OD and Healthy Controls.                                                                                                            

US Patterns	OD Patients	Healthy Controls
(n=92)	(n =22)	P Value

Absence of relaxation of puborectalis muscle on straining (anismus)

Anal US	44/92 (48%)	5/22 (22%)	.033
Vaginal US*	34/77 (44%)	4/22 (21%)	.027
Dynamic perineal US	22/41 (53%)	5/22 (22%)	.018

Rectal internal mucosal prolapse

Anal US	57/92 (61.9%)	3/22 (13.6 %)	.0001
Dynamic perineal US	21/41 (51.2 %)	2/22 (9 %)	.001

Internal sphincter hypertrophy

Anal US

8/92 (8.6 %)

0 (0 %)

0.169

* Ano-vaginal-dynamic perineal US were performed in all Healthy Controls but vaginal US in 19 females out of the entire group of 22 patients.

Table 2. Correlation between Anal US and other procedures in the diagnosis of anismus.

Procedures      Anal US (n=92)

	Positive	Negative	P Value
Digital exam (n=92)
Positive	40 (61.5%)	25 (38.5%)
Negative	1 (3.7%)	26 (96.2%)	.0001
Manometry (n=73)
Positive	39 (88.6%)	5 (11.4%)
Negative	2 (6.9%)	27 (93.1%)	.0001
Vaginal US (n=77)
Positive	32 (100%)	0 (0%)
Negative	0 (0%)	45 (100%)	.0001
Dynamic perineal US (n=41)
Positive	19 (86.3%)	3 (13.7%)
Negative	2 (10.5%)	17 (90.5%)	.0001
Defaecography (n=43)
Positive	22 (91.6%)	2 (8.3%)
Negative	0 (0%)	19 (100%)	.0001

Table 3. Correlation between proctoscopy and all the other procedures in the diagnosis of Rectal internal mucosal prolapse

Procedures          Proctoscopy (n=92)    

	Positive	Negative	P Value
Anal US (n=92)
Positive	57 (100% )	0 (0% )
Negative	0 (0%)	35 (100%)	.0001
Dynamic perineal US(n=41)
Positive	21 (95.5%)	1 (5.5%)
Negative	19 (100%)	0 (0%)	.537
Defecography   (n=43)
Positive	23 (88.5%)	3 (11.5%)
Negative	0 (0%)	17 (100%)	.211

Tuttavia, si è riconosciuto che la defecografia rispecchia meglio il processo di defecazione di quanto non faccia l'uso della manovra Valsava con gli ultrasuoni, e per questo motivo non sarebbe opportuno per noi suggerire che l’ecografia può sostituire la defecografia nella pratica clinica.
Pur tuttavia, l'ecografia transperinelae può essere un'alternativa più economica e ben tollerata della defecografia nel work-up dei pazienti con sintomi da defecazione ostruita, ma la concordanza con i risultati della defecografia è limitato. I risultati ecografici mostrano un alto valore predittivo positivo, ma un basso valore predittivo negativo nel riscontro del rettocele e dell’ intussuscezione rettale/prolasso, se confrontato con la defecografia come test definitivo. Ciò implica che l’ecografia può essere utile come un test iniziale o il metodo di screening nei pazienti con disturbi defecatori, evitando ulteriori test invasivi quando i risultati sono positivi. Tuttavia, i risultati negativi all’ecografia, possono richiedere la conferma da parte della defecografia.