L’incontinenza fecale rappresenta l’incapacità di controllare, in un tempo e in un luogo socialmente idonei, l’evacuazione del contenuto intestinale, sia esso caratterizzato da feci solide, liquide o da gas. Non è facile determinare l’esatta incidenza dell’incontinenza fecale nella popolazione generale a causa dell’imbarazzo e delle difficoltà di molti pazienti a esporre il loro problema. Sicuramente l’incidenza aumenta progressivamente con l’età ed è variabile in base al sesso: nelle donne tra i 40 e i 50 anni è 9 volte superiore rispetto agli uomini della stessa età, per verosimili correlazioni con i traumi ostetrici; infatti, il 3% delle donne presenta incontinenza temporanea o permanente dopo un parto vaginale.
È importante rilevare che l’incontinenza non è una malattia, ma il sintomo di un evento patologico. Le cause sono molto numerose, ma tutte si estrinsecano con uno o più dei seguenti meccanismi:

• - alterata consistenza fecale (diarrea);
• - alterata capacità o sensibilità del reservoir rettale (neoplasie rettali, pelviche, malformazioni,
     fecalomi, prolasso rettale);
• - anormalità degli sfinteri o del piano perineale (iatrogena da interventi ostetrici o proctologici,
     sindrome del perineo discendente, lesioni spinali o cerebrali, diabete ecc.).

Diagnostica clinica
I pazienti possono essere incontinenti per feci solide, liquide o per gas intestinali, ma ciò che condiziona notevolmente la qualità di vita di queste persone è la frequenza delle perdite, che può essere giornaliera, settimanale o mensile.
L’incontinenza da urgenza allo stimolo è caratterizzata dalla necessità immediata di defecare, pena la manifestazione dell’incontinenza qualora il bagno non sia disponibile. Il paziente quindi si accorge di avere l’ampolla rettale piena, ma non riesce a trattenere l’espulsione delle feci. Questo tipo di incontinenza è comune nei pazienti con alterata capacità del reservoir rettale o con alterata funzionalità degli sfinteri anali. L’incontinenza passiva si verifica in assenza dello stimolo a espellere il bolo fecale; pertanto, il paziente, non avvertendo mai alcuna sensazione proveniente dal retto e dall’ano, non riesce a controllare in modo consapevole i movimenti dell’intestino e le feci vengono espulse involontariamente. Questa condizione è comune, invece, nei pazienti con alterata sensibilità dell’ampolla rettale e dell’apparato sfinteriale. In quest’ultima tipologia di incontinenza rientrano anche le condizioni determinate da un’alterata consistenza fecale: feci non ben formate o completamente liquide (diarrea). In molti pazienti, soprattutto anziani, all’incontinenza può associarsi una dermatite anale e perianale, fonte di prurito e bruciore locale, causata dall’azione irritativa costante delle feci sulla cute. Inoltre non è di raro riscontro l’associazione con l’incontinenza urinaria. Un’approfondita anamnesi è il primo passo fondamentale per una corretta valutazione del paziente con incontinenza fecale. L’entità e le modalità d’insorgenza dell’incontinenza sono desunte proprio dal colloquio con il paziente, definendo in primo luogo la consistenza delle feci, in quanto può essere essa stessa, come abbiamo visto in precedenza, la causa dell’incontinenza. In questi casi la scala Bristol è un fondamentale elemento di valutazione; inoltre, è ormai sempre più chiaro che un corretto atto defecatorio non è determinato solo dal sincronismo tra il retto e l’ano, ma anche dalle dinamiche muscolari tra torace, addome e perineo, oltre che da una corretta postura. Ecco perché un adeguato esame clinico, in un paziente con incontinenza fecale, dovrebbe tenere sempre conto delle sinergie muscolari (che possono essere agoniste o antagoniste), della funzione del muscolo puborettale e del pubococcigeo, del riflesso di difesa perineale, nonché dell’esame posturale. I parametri ottenuti vanno valutati allo scopo di riconoscere e definire il loro potenziale ruolo negli aspetti funzionali dell’incontinenza, in modo da poter prospettare al paziente, laddove possibile, un trattamento riabilitativo che corregga tali parametri alterati e migliori significativamente la sua condizione.

L’esame clinico si esegue preferibilmente in posizione di Sims nell’uomo, mentre nella donna è da preferire la posizione litotomica, che consente una completa visualizzazione del perineo. All’ispezione potranno essere evidenti le cicatrici di pregressi interventi (tra cui quelle di eventuali episiotomie durante il parto già evidenziate in anamnesi), irritazioni anali e perineali e, dopo il ponzamento, la presenza di un prolasso rettale, anche esterno. All’esplorazione digitale dell’ano potrà essere subito evidente un ipotono anale, espressione di un deficit sfinteriale, sia a riposo sia dopo la contrazione massima volontaria. Allo stesso tempo il dito esploratore può constatare la completezza circonferenziale sia dello sfintere interno sia di quello esterno, ovvero soluzioni di continuo degli sfinteri stessi. Inoltre, l’evidenza dell’utilizzo dei muscoli agonisti (glutei e adduttori) da parte del paziente durante la contrazione è indice di un’incapacità a selezionare adeguatamente lo sfintere anale per la realizzazione dell’atto richiesto, che può essere causa dell’incontinenza. Talvolta può accadere che il paziente contragga i muscoli addominali (sinergie antagoniste), che ostacolano la chiusura dell’ano, creando un incremento della pressione endoaddominale che si oppone all’azione di contrazione dello sfintere stesso. L’identificazione di tali dissinergie è fondamentale ai fini terapeutici, perché è soprattutto in questi casi che la riabilitazione del Pavimento Pelvico può determinare notevoli benefici.
La funzione del muscolo puborettale viene valutata con l’esplorazione rettale e il suo rilassamento può apparire assente, incompleto o paradosso.
Il test del pubococcigeo si esegue posizionando un dito a uncino nel canale anale, in modo da valutare la capacità del muscolo in termini sia di forza sia di durata.
Il riflesso di difesa perineale deve essere preso in considerazione come espressione delle corrette dinamiche toracoaddominoperineali. Esso valuta, infatti, l’azione del Pavimento Pelvico durante l’espirazione forzata; infatti l’espulsione dell’aria dai polmoni genera un incremento della pressione addominale e toracica. Al paziente viene quindi chiesto di fare un colpo di tosse, in modo che l’esaminatore possa osservare la contrazione dei muscoli perineali, che possono avere una fisiologica risalita (riflesso presente) o una patologica discesa (riflesso assente), che se marcata, può essere associata a perdita di aria, di feci liquide o addirittura di urina. La constatazione dell’assenza del riflesso merita l’indicazione al trattamento riabilitativo. Anche la postura del paziente può alterare le statiche pelviche e quindi essere una delle cause di dissinergia del Pavimento Pelvico.
L’esame posturale va pertanto sempre eseguito, con un semplice filo a piombo, per valutare in particolar modo la lordosi lombare. Infatti, in base alla gravità, l’iperlordosi lombare, presente in molti pazienti con incontinenza, può modificare la capacità di contrazione sfinteriale.

Diagnostica di laboratorio e strumentale
La diagnostica di laboratorio non fornisce dati significativi. Un paziente può essere affetto da incontinenza fecale senza avere alcuna alterazione nei valori degli esami ematochimici.
È necessario eseguire in tutti i pazienti una rettosigmoidoscopia o meglio ancora una pancolonscopia al fine di escludere la presenza di neoplasie rettali, proctiti o patologie coliche prossimali. L’ecografia transanale, eseguita con sonda a 360° da 10 MHz, rap-presenta l’esame di scelta nello studio dell’incontinenza anale. Ha una sensibilità e una specificità vicine al 100% nell’identificazione dei difetti sia dello sfintere interno sia di quello esterno ed è fondamentale nella valutazione dell’estensione di tali difetti. La manometria anorettale consente la valutazione funzionale dell’apparato sfinteriale e dei riflessi, nonché la compliance rettale. Per meglio comprendere l’utilità e il ruolo di questo esame strumentale, possiamo paragonarel’apparato sfinteriale alla ruota di un’auto: l’ecografia transanale consente di valutare l’integrità del copertone, mentre la manometria ne misura la pressione. A tale proposito, in presenza di un’integrità anatomica sfinteriale, ma con una pressione non adeguata, dovremo pensare a una non corretta trasmissione degli impulsi nervosi agli sfinteri. L’incontinenza sarà in questo caso di origine neuropatica (neuropatia del pudendo).
La defecografia dinamica valuta le modificazioni del Pavimento Pelvico e dell’anoretto durante la defecazione e consente di evidenziare la presenza di un rettocele, di un enterocele, e/o di un prolasso rettale concomitante.